A.Классен (дипломированный физик), Б.Диорио (д-р мед.наук), П.Гуастаферро (д-р мед.наук), У.Бахнер (проф., д-р мед.наук), А.Хайдланд (проф., д-р мед.наук), Н.Десанто (проф., д-р мед.наук).
Цель исследования: Частые осложнения, сопровождающие почечные заболевания - боль и периферийная невропатия. Поскольку у лекарств могут быть многочисленные побочные эффекты, и в большинстве случаев они мало эффективны при лечении больных с поддерживающим гемодиализом, то в таком случае на помощь приходят немедикаментозные средства лечения, такие, как электротерапия.
Как показано в нашем небольшом исследовании, среди разнообразных видов электростимуляции высокотоновая стимуляция мышц признается многообещающим альтернативным лечением симптоматической диабетической периферийной полиневропатии. Опираясь на эти данные, мы провели пробное исследование пациентов с поддерживающим гемодиализом, чтобы определить: 1) эффективна ли высокочастотная электростимуляция мышц при лечении диабетической полиневропатии у больных уремическими заболеваниями, и 2) регулируется ли также и уремическая полиневропатия.
Пациенты и воздействие на них: В исследовании приняли участие в общей сложности 40 пациентов с поддерживающим гемодиализом и с диагнозом – симптоматическая полиневропатия (25 пациентов с диабетической и 15 пациентов с уремической полиневропатией). 3 раза в неделю по 1 часу обе нижние конечности подвергались воздействию высокочастотной электростимуляции. Сперва мы наблюдали на протяжении 4 недель за 12 пациентами, а затем на протяжении 12 недель – за 28 пациентами. Уровень невропатии измерялся у пациентов перед началом лечения высокочастотной стимуляцией и спустя 1 и 3 месяца соответственно. 5 невропатических симптомов (дрожь, жар, боль, онемение и онемение на болезненных участках), также как и расстройства сна измерялись по 10-бальной шкале Гейлера и Дженсена (Neurology 48:332-338, 1997). За время исследования было выявлено улучшение по одному или нескольким симптомам, хотя бы на 3 пункта. Кроме этого, учитывались такие параметры, как: давление, сердечный ритм, вес тела и обычные лабораторные исследования.
Результаты: Применение высокочастотной стимуляции мышц привело к значительному улучшению всех пяти невропатических параметров, и значительному улучшению сна, как при диабетической, так и при уремической полиневропатии. Результат не зависел от возраста пациентов и составил 73%. Улучшение при невропатии зависело от продолжительности лечения; лучшие результаты были выявлены спустя 3 месяца после начала терапии. Почти все пациенты перенесли лечение высокочастотной стимуляцией мышц хорошо.
Выводы: Данное предварительное исследование впервые показывает, что высокочастотная электростимуляция мышц способна снять чувство дискомфорта и боли, часто испытываемых больными с поддерживающим гемодиализом при диабетической и уремической полиневропатии; а также может быть ценным дополнением при лечении боли и невропатического дискомфорта у пациентов, которые по тем или иным причинам не могут выполнять упражнения, назначаемые при проведении гемодиализа.
Частым осложнением при почечных заболеваниях является боль, которая оказывает негативное влияние на жизнь больных. В частности, при периферийной диабетической невропатии наблюдается потеря чувствительности, которая может привести к невропатической язве, и как следствие, к ампутации. Согласно исследованиям канадских ученых, у больных с поддерживающим гемодиализом, боль наблюдалась больше чем у 50 % пациентов, 83 % из которых жаловались на умеренную или сильную боль. Многие пациенты страдают от боли, вызванной нарушениями скелетно-мышечной системы. Боль, вызванная периферийной полиневропатией и периферийным заболеванием сосудов, составляет 13 % и 10 % соответственно. Более того, болевой индекс был отрицательным у 75% пациентов, что указывает на неэффективность многих анальгетиков (противосудорожных средств, антидепрессантов и опиоидов), которые ассоциируются с многочисленными побочными эффектами, такими как: сонливость, тошнота и сухость во рту.
Из-за проявления побочных эффектов возрастает роль лечения без применения лекарственных препаратов. К сожалению, различные методы релаксации, гипноз и медитация не всегда помогают. Существуют данные о том, что аэробные упражнения способны модифицировать естественный ход диабетической полиневропатии, или даже предотвратить ее приступ. Тем не менее, физические упражнения (хотя и настоятельно рекомендуются) нелегко даются многим (часто лежачим) гемодиализным больным, которые из-за своих заболеваний просто не могут их выполнять.
Что касается боли, то здесь явно фигурируют различные формы процедур с применением электронных аппаратов. Чаще всего применяются чрескожная и подкожная электростимуляция нервов в сочетании с акупунктурой. Обе процедуры прописывались для уменьшения болей при диабетической невропатии. Другая эффективная процедура - стимуляция позвоночника, которая одновременно улучшает и переносимость физических нагрузок. Стимуляция позвоночника также хорошо влияет на больных с трудноизлечимой стенокардией, которым противопоказаны ангиопластика или операция коронарного шунтирования. Такая форма электротерапии была также рекомендована при болях в случае ишемии нижних конечностей, когда нельзя было проводить реконструкцию сосудов. Недавно были обследованы 8 пациентов с поддерживающим гемодиализом, а также был оценен эффект, оказанный на них стимуляцией позвоночника. За 6-12 месяцев (курс) результатом применения данной стимуляции явились: значительное уменьшение болей, улучшение качества жизни больных, а также наблюдалось улучшение состояния кожи у больных ишемией, и решено было не проводить ампутацию у пациентов с заболеванием Лериш-Фонтане (2 или 3 стадия). Тем не менее, стимуляция позвоночника может вызвать и серьёзные осложнения, такие например, как инфекции, угрожающие жизни (у 3-5% пациентов).
К новому поколению электротерапевтических процедур можно отнести так называемую «высокотоновую внешнюю стимуляцию мышц». В то время как в классической электротерапии используется обычно частота в 4000 Гц, при высокотоновой стимуляции применяются частоты от 4096 до 31,768 Гц, что позволяет стимулировать мышцы, используя мощность до 5000мВ. Исследования показали, что за короткое время (3 дня) высокотоновая стимуляция помогает облегчить боль и снять дискомфорт гораздо эффективнее, чем чрескожная электростимуляция. Более того, при использовании высокотоновой стимуляции не выявлено побочных эффектов.
Основываясь на упомянутых выше новых данных, нашей целью было определить: 1) эффективна ли высокотоновая стимуляция при лечении пациентов с почечными заболеваниями и 2) происходит ли модуляция при уремической периферийной полиневропатии. Позднее проводились и многочисленные исследования больных с поддерживающим гемодиализом. Результаты были следующими: значительное облегчение боли и снятие дискомфорта при симптоматической уремической и диабетической периферийной полиневропатии.
Методы
Было проведено первое клиническое исследование пациентов с поддерживающим гемодиализом (которые испытывали не очень сильные боли и дискомфорт в течение хотя бы 3-х месяцев) из 5-ти центров, занимающихся вопросами диализа, в Германии (в Ашаффенбурге, Франкфурте, Вюрцбурге, Дюсберге) и Италии (г.Солофра). Общее число пациентов с гемодиализом (мин. на протяжении 6 месяцев) в возрасте от 50 до 93 лет составило 40 человек. Также в исследовании приняли участие больные поддерживающим гемодиализом и с заболеваниями периферийных сосудов. Был разрешен прием анальгетиков, но только в крайнем случае. Из исследования были исключены пациенты с электронным стимулятором сердца, недавно перенесшие инфаркт миокарда, нарушениями центральной нервной системы (напр., болезнь Паркинсона, эпилепсия, или рассеянный склероз), психиатрическими заболеваниями и бактериальными инфекциями. Основные характеристики пациентов показаны в Таблице 1.
Диагноз симптоматической периферийной полиневропатии основывался на истории болезни, неврологическом исследовании и присутствии следующих невропатических симптомов: звон в ушах, жар, боли, оцепенение и нечувствительность в местах, причиняющих боль, а также бессонница. Внешняя стимуляция мышц проводилась с помощью непереносного аппарата HiToP 184 (производство gbo, г.Римбах, Германия), вырабатывающего энергию в 230 В. При высокотоновой внешней стимуляции мышц электроды накладывались на мышцы бедра, а иногда также и на икры ног (Рис.1). Интенсивность электростимуляции подбиралась индивидуально для каждого пациента, чтобы процедура не вызвала чувства дискомфорта или болей.
Таблица 1. Характеристики 40 пациентов, принявших участие в исследование и больных поддерживающим гемодиализом.
Все пациенты подвергались процедуре гемодиализа в течение 1 часа 3 раза в неделю. В начале, 12 пациентов проходили курс в течение 1 месяца; далее 28 пациентов – в течение 3 месяцев. Первоначальной задачей стала возможность модуляции интенсивности невропатических симптомов. Чтобы составить шкалу этих симптомов, пациентов просили составить 10-балльную шкалу боли и дискомфорта, оценивая свои ощущения в 0 (нет симптомов) и до 10 (хуже чем когда-либо). Улучшение определялось по спадающей ≥3, хотя бы по одному симптому. Другие параметры включали в себя: систолическое и диастолическое кровяное давление, сердечный ритм и вес. Также были сделаны обычные лабораторные исследования, в том числе: измерения альбумина, С-реактивного белка и гемоглобина А1с (HbA1c) у больных диабетом. Все данные даны как среднее значение ±SD. Изменения в параметрах исследования высчитывались при помощи t-теста при Р<.05. Все анализы проводились при помощи Microsoft Excel.
Результаты
У 40 пациентов, больных поддерживающим гемодиализом, наблюдалось значительное улучшение по таким параметрам, как: боль, жар, онемение (Р<.005). За время длительного применения процедуры высокотоновой электростимуляции мышц наблюдалось значительное улучшение сна, расстройства которого были вызваны невропатией (Р<.005) (Рис.2). Спустя всего лишь 4 недели после начала высокотоновой электростимуляции мышц у 12 пациентов наблюдалось улучшение симптомов периферийной невропатии. В вопросе описываемой невропатии результат был существенным как при уремической, так и при диабетической полиневропатии, за исключением симптома «онемение в области, причиняющей боль». В этом случае улучшение у пациентов с уремической полиневропатией не было значительным с точки зрения статистики. Результат не зависел от возраста или пола больных. Если характеризовать положительный результат как улучшение одного симптома или нескольких, по крайней мере, по 3 пунктам, соотношение результатов для всех 40 пациентов с поддерживающим гемодиализом в среднем составляет 73% (29 из 40 пациентов). В группе больных уремической полиневропатией, соотношение результатов было выше, чем в группе больных диабетической полиневропатии (11 пациентов из 15, или 80% : 18 пациентов из 25, или 72%). При сравнении улучшений невропатических симптомов в первой группе из 12 пациентов, проходящих лечение высокотоновой электростимуляции мышц на протяжении 4 недель, и 28 пациентов, проходящих лечение на протяжении 12 недель, наблюдается значительная разница в результатах; 58% (7 пациентов из 12) против 79% (22 пациента из 28) соответственно. Различие в результатах явно зависело от продолжительности процедуры электростимуляции мышц. Электростимуляция мышц хорошо переносилась всеми пациентами, кроме одного больного, который жаловался на возросшую нервозность и сонливость после всего лишь трёх процедур. Позднее она была исключена из исследования. Спустя 4-6 недель некоторые пациенты сообщали об улучшении самочувствия и о том, что их мышцы стали сильнее. Эффект, оказываемый высокотоновой электростимуляцией мышц на симптомы у больных поддерживающим гемодиализом (N=40) до начала терапии после терапии
Во время лечения высокотоновая электростимуляция мышц не оказывала значительного влияния на систолическое и диастолическое кровяное давление, или же на сердечный ритм. Не наблюдалось и значительных изменений веса пациентов. Что касается химического состава крови, то у 26 больных поддерживающим гемодиализом наблюдалась концентрация альбумина. Если за 4 недели применения терапии не наблюдалось каких-либо значительных изменений, то после 12 недель лечения был отмечен явный рост концентрации альбумина в крови. У больных диабетическим поддерживающим гемодиализом не наблюдалось значительного изменения содержания С-реактивного белка и HbA1C.
Комментарии
За время нашего пробного исследования больных поддерживающим гемодиализом, мы наблюдали значительное улучшение невропатических симптомов, таких как: дрожание, жар, боль, онемение и нечувствительность болезненных участков. Были проведены сравнения результатов, полученных при исследовании пациентов, больных диабетической полиневропатией и пациентов, больных уремической полиневропатией. Мы пришли к выводу, что высокотоновая электростимуляция мышц облегчает невропатический симптомы различных патогенезов. Кроме того, больные стали лучше спать, перестали просыпаться по ночам из-за приступов боли и чувства дискомфорта. Эффект от терапии явно зависел от продолжительности электростимуляции мышц. Лучшие результаты наблюдались после 4 недель лечения. Наши данные соотносятся и дополняются результатами непродолжительного исследования (в течение 3 дней) воздействия высокотоновой электростимуляции мышц, проведенного ранее. Гумпертом и др. были также отмечены положительное влияние электротерапии, продолжавшейся в течение 8 недель, на 27 пациентов, больных диабетической невропатией и сопровождающейся болями. Пока что не совсем понятно, какие механизмы лежат в основе улучшения невропатических симптомов после применения электротерапии. В различных исследованиях говорится об улучшении микроциркуляции после терапии. Такой эффект особенно заметен после применения эпидуральной электростимуляции позвоночника у пациентов с тяжелой ишемией нижних конечностей. Элетростимуляция также оказывает положительный эффект на заживление ран у больных с язвами, вызванными диабетом. Улучшенная микроциркуляция, вызванная электростимуляцией, может быть ценной в вопросе сниженной микроциркуляции в периферийных нервах у пациентов с диабетической невропатией.
Другой возможный механизм, лежащий в основе электростимуляции – стимуляция позвоночного столба. В этом случае боль прекращается за счёт подавления С волокон. Не так давно применение высокочастотной чрескожной электростимуляции нервов показало уменьшение моторной возбудимости коры головного мозга. Кроме этого, чрескожная электростимуляция понижает уровень возбуждающих аминокислот, глутомат и аспартатов в позвоночнике. Особый интерес представляет метаболический эффект электротерапии, который повышает окислительную способность мышц. Электростимуляция нижних конечностей у здорового человека улучшает расход энергии, окисление углеводов и поступление глюкозы по всему телу во время нехватки эуглюкемии. В отличие от произвольных упражнений на велосипеде при одной и той же интенсивности при электростимуляции наблюдается более высокий показатель обмена кислорода, как следствие более высокого окисления углеводов.
Кроме того, улучшенный обмен глюкозы не ограничивался временем пока делалось упражнение, но продолжался ещё в течение как минимум 90 минут после выполнения упражнения. У пациентов, страдающих параличом нижних конечностей, за 8 недель лечения (по 3 часа в неделю) улучшились поступление глюкозы, способность к окислению и восприимчивость к инсулину. Наряду с улучшением метаболизма глюкозы, высокотоновая электростимуляция мышц (1 час/день) приводит к значительному улучшению показателей HbA1c (-0.6%) спустя 6 недель после начала лечения, и сопровождается потерей веса (-1.4 кг). После прекращения терапии, возобновление лечения приводило к изменению этих параметров. В отличие от вышеупомянутых результатов, мы не обнаружили значительных изменений в HbA1c у пациентов-диабетиков, больных поддерживающим гемодиализом, что может быть следствием применения низких частот за время исследования (1 час, 3 раза/неделя). Фактически же, у двух других пациентов, которые проходили терапию высокочастотной стимуляцией мышц ежедневно (данные отсутствуют), наблюдалось улучшение HbA1c, а также избыточный вес. При поддерживающем гемодиализе, как правило, рекомендуются аэробные упражнения и упражнения на сопротивление, чтобы исправить преобладающие у пациентов с таким диагнозом потерю мышечной массы и улучшить их общее физическое состояние. В принципе, такие же результаты могут быть достигнуты и при применении высокочастотной стимуляции мышц у лежачих больных, которые ограничены в движении, что делает электротерапию жизнеспособной, вспомогательной стратегией лечения.
Выводы
Согласно нашим данным, длительное лечение больных поддерживающим гемодиализом с помощью высокочастотной электростимуляции мышц может привести к значительным улучшениям невропатических симптомов. Многие исследуемые сообщили об общем улучшении самочувствия, о том, что мышцы стали крепче. Самый большой недостаток нашего исследования – отсутствие контрольной группы, поскольку не может быть выполнено назначение лекарств. Высокотоновую электростимуляциию мышц можно рассматривать подходящей для пациентов с симптомами периферической невропатии, которые не способны выполнять какие-либо физические упражнения во время лечения гемодиализа.
